鱼骨图实战指南：系统展开原因而不是凭经验定根因

鱼骨图又称因果图或石川图，用于系统整理某个结果的潜在原因。它能扩大团队视野，却不会自动证明根因。高质量鱼骨图必须从明确的问题陈述开始，并在图后安排数据验证。

一、问题陈述

鱼头应写具体结果，例如“9月3号线A产品端子拉力低于80N的比例为4.2%”，而不是“质量差”。明确对象、地点、时间、指标和差异，能防止讨论越界。

二、常用分类

三、制作流程

1. 组建了解过程的跨职能团队。
2. 画出主骨和分类，但允许增加更合适的类别。
3. 用“什么条件可能造成该现象”产生候选原因。
4. 对每条大骨继续追问，展开到可测量因素。
5. 标记现有证据、未知信息和可验证方法。
6. 用风险、证据和可控性选择优先调查项。
7. 通过分层、测量、试验或复现确认。

四、案例：压接拉力不足

团队初步认为操作员手法不稳定，但鱼骨图同时列出端子批次、模具磨损、压接高度设定、拉力机夹持和环境。分层数据发现缺陷集中在一套模具；显微检查确认砧座磨损改变压接形态。更换后拉力恢复。若直接以“培训员工”结案，问题会继续发生。

五、候选原因怎么写

使用可观察、可测量的描述，如“压接高度标准未按端子批次调整”，而不是“方法不好”；写“量具夹持角度变化”，而不是“测量有问题”。越具体，越容易设计验证。

六、常见误区

• 把5M1E当必填清单，塞入没有机制的原因；
• 只由管理人员闭门完成；
• 把所有原因圈起来，却没有优先级；
• 将相关性或团队投票当作根因证据；
• 原因停在“员工疏忽”“管理不足”等不可操作表述。

鱼骨图的完成标志不是图画满，而是形成一份验证计划：每个优先原因由谁、用什么数据、在何时验证。确认后的根因再进入纠正措施和有效性检查。